ホーム > くらし・手続き > 申請書ダウンロード

申請書ダウンロード

公共施設の使用申請書様式

  • 施設使用承認(兼減免)申請書PDFファイル(95KB) ワードファイル(19KB)
  • 【別紙】使用日時一覧PDFファイル(53KB) ワードファイル(19KB)
    ※申請書1枚で数日分を申請する際にご使用ください。
定期利用予約用の使用申請書
  • 施設使用承認(兼減免)申請書(定期利用)PDFファイル(172KB) ワードファイル(28KB)

ふるさと寄付金関係  

口座振替の申請書等様式

  • 預金口座振替自動払込利用申込書PDFファイル(203KB)
  • 預金口座振替自動払込利用解約書PDFファイル(203KB)

住民税関係の申請書等様式  

軽自動車税関係の申請書等様式  

  • 軽自動車標識交付申請書PDFファイル(133KB) エクセルファイル(64KB)
  • 軽自動車廃車申告書兼標識返納書PDFファイル(133KB) エクセルファイル(28KB)
  • 農耕作業用トレーラの公道走行における確約書PDFファイル(73KB) ワードファイル(22KB)

固定資産税関係の申請書等様式  

介護保険関係  

要介護認定申請等

  • 要介護認定・要支援認定申請書 PDFファイル(251KB) ワードファイル(47KB)
  • 要介護認定等情報提供申請書PDFファイル(138KB) ワードファイル(20KB)
  • 資格取得・異動・喪失届PDFファイル(120KB) ワードファイル(21KB)
  • 被保険者証等再交付申請書PDFファイル(84KB) ワードファイル(16KB)
  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書PDFファイル(99KB) ワードファイル(18KB)
  • 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書PDFファイル(115KB) ワードファイル(23KB)  

各種利用者負担軽減

負担限度額認定
  • 負担限度額認定申請書PDFファイル(146KB) ワードファイル(28KB)
    (申請する際は、世帯員の預貯金通帳等の写しが必要です。)
社会福祉法人等利用者負担軽減
  • 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書PDFファイル(182KB) ワードファイル(24KB)
    (申請する際は、世帯員の預貯金通帳等の写しが必要です。)
介護保険サービス利用者負担軽減
  • 介護保険サービス利用者負担軽減対象確認申請書PDFファイル(183KB) ワードファイル(24KB)
    (申請する際は、世帯員の預貯金通帳等の写しが必要です。)
  • 介護保険サービス利用者負担軽減額受領委任払い支給申請書PDFファイル(156KB) ワードファイル(21KB)
  • 委任状(介護保険サービス利用者負担軽減用)PDFファイル(86KB) ワードファイル(13KB)
  • 介護保険サービス利用者負担軽減額支給申請書PDFファイル(133KB) ワードファイル(15KB)
訪問介護利用者負担額減額認定
  • 訪問介護利用者負担額減額認定申請書PDFファイル(108KB) ワードファイル(23KB)
  • 訪問介護利用者負担額軽減措置費支給申請書(受領委任払い用)PDFファイル(135KB)ワードファイル(23KB)
  • 委任状(訪問介護利用者負担額減額用)PDFファイル(71KB) ワードファイル(16KB)
  • 訪問介護利用者負担額軽減措置費支給申請書PDFファイル(124KB) ワードファイル(19KB)

福祉用具・入浴補助用具購入費、住宅改修費

福祉用具購入費
  • 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)PDFファイル(98KB) ワードファイル(21KB)
  • 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書PDFファイル(114KB) ワードファイル(19KB)
入浴補助用具購入費
住宅改修費
  • 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任用)PDFファイル(107KB)ワードファイル(22KB)
  • 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 PDFファイル(124KB)ワードファイル(18KB)
  • 住宅改修の承諾書(所有者承諾用)PDFファイル(51KB) ワードファイル(14KB)
  • 住宅改修における事前承諾書(入院中・認定申請中用)PDFファイル(149KB) ワードファイル(26KB)

軽度者の福祉用具貸与、総合事業、過誤

  • 福祉用具貸与における医師の所見(軽度者の福祉用具貸与)PDFファイル(106KB) ワードファイル(21KB)
  • 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(総合事業)PDFファイル(115KB) ワードファイル(23KB)
  • 基本チェックリスト(総合事業)PDFファイル(189KB)ワードファイル(32KB)
  • 介護給付費過誤申立依頼書PDFファイル(75KB) ワードファイル(20KB)
  • 介護給付費過誤申立内訳書PDFファイル(103KB) ワードファイル(17KB)

高齢者福祉関係  

介護保険保完事業・虚弱高齢者事業関係
  • 介護保険補完事業利用申請書 PDFファイル(113KB) ワードファイル(24KB)
  • 介護保険補完事業調査票(ケアマネジャー用PDFファイル(124KB) ワードファイル(24KB)
  • 介護保険補完事業利用変更(廃止)届PDFファイル(89KB)  ワードファイル(22KB)
  • 徘徊感知器利用申請書PDFファイル(50KB) ワードファイル(55KB)
  • 徘徊感知器利用変更(廃止)届PDFファイル(36KB) ワードファイル(37KB)
  • ごみ収集サポート事業利用兼介護区分状態等調査同意書ワードファイル(18KB)
地域行事・支えあい関係
  • 地域敬老行事開催奨励金交付申請書PDFファイル(89KB) ワードファイル(34KB)
  • 地域敬老行事開催奨励金対象者名簿PDFファイル(87KB) ワードファイル(59KB)
  • 幕別町高齢者見守りネットワーク協力機関申請書PDFファイル(63KB)ワードファイル(29KB)
  • 幕別町高齢者等SOSネットワーク事業協力機関登録申請書PDFファイル(52KB)ワードファイル(42KB)

公営住宅関係  

会計年度任用職員関係

  • 会計年度任用職員申込書兼履歴書 PDFファイル(86KB) エクセルファイル(17KB)
  • 会計年度任用職員申込書兼履歴書(教育委員会用)PDFファイル(133KB) エクセルファイル(21KB)
  • 会計年度任用職員申込書兼履歴書(こども課用) PDFファイル(101KB) エクセルファイル(24KB)       

公区活動関係  

附属機関委員関係

情報公開請求

排水設備指定工事店及び責任技術者登録関係

  • 様式第1号(第4条、第8条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第1号の2(第4条関係)ワードファイル(18KB)
  • 様式第2号(第4条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第4号(第5条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第5号(第9条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第6号(第9条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第7号(第14条、第17条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第9号(第15条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第10号(第15条関係)ワードファイル(19KB)

文化・スポーツ大会参加の助成関連

  • 十勝管内大会参加負担金交付申請書 PDFファイル(91KB) ワードファイル(19KB)
  • 全国、全道文化・スポーツ大会参加助成金交付申請書 PDFファイル(156KB) ワードファイル(42KB)
  • 全国、全道文化・スポーツ大会参加実績報告書 PDFファイル(113KB) ワードファイル(48KB)

その他  

アンケートにご協力ください

よりよいホームページとするために、みなさまのご意見をお聞かせください。

質問:このページの情報は役に立ちましたか?
質問:このページの情報は見つけやすかったですか?
質問:その他のご意見・ご要望をお聞かせください。
なお、ご意見等へのご回答は、致しませんのでご了承ください。また、暗号化して通信されませんので、個人情報等のご記入はご遠慮ください。



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