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申請書ダウンロード

参議院議員通常選挙関係(令和元年7~8月執行予定)

ふるさと寄付金関係  

住民税関係の申請書等様式  

軽自動車税関係の申請書等様式  

固定資産税関係の申請書等様式  

介護保険関係  

要介護認定申請等

各種利用者負担軽減

負担限度額認定
  • 負担限度額認定申請書PDFファイル(138KB) ワードファイル(21KB)
    (申請する際は、世帯員の預貯金通帳等の写しが必要です。)
社会福祉法人等利用者負担軽減
  • 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書PDFファイル(174KB) ワードファイル(20KB)
    (申請する際は、世帯員の預貯金通帳等の写しが必要です。)
介護保険サービス利用者負担軽減
  • 介護保険サービス利用者負担軽減対象確認申請書PDFファイル(174KB) ワードファイル(20KB)
    (申請する際は、世帯員の預貯金通帳等の写しが必要です。)
  • 介護保険サービス利用者負担軽減額受領委任払い支給申請書PDFファイル(156KB) ワードファイル(21KB)
  • 委任状(介護保険サービス利用者負担軽減用)PDFファイル(82KB) ワードファイル(13KB)
  • 介護保険サービス利用者負担軽減額支給申請書PDFファイル(131KB) ワードファイル(20KB)
訪問介護利用者負担額減額認定
  • 訪問介護利用者負担額減額認定申請書PDFファイル(113KB) ワードファイル(21KB)
  • 訪問介護利用者負担額軽減措置費支給申請書(受領委任払い用)PDFファイル(135KB)ワードファイル(23KB)
  • 委任状(訪問介護利用者負担額減額用)PDFファイル(69KB) ワードファイル(17KB)
  • 訪問介護利用者負担額軽減措置費支給申請書PDFファイル(125KB) ワードファイル(23KB)

福祉用具・入浴補助用具購入費、住宅改修費

福祉用具購入費
  • 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)PDFファイル(100KB) ワードファイル(23KB)
  • 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書PDFファイル(116KB) ワードファイル(22KB)
入浴補助用具購入費
住宅改修費
  • 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任用)PDFファイル(121KB)ワードファイル(18KB)
  • 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 PDFファイル(211KB) ワードファイル(19KB)
  • 住宅改修の承諾書(所有者承諾用)PDFファイル(51KB) ワードファイル(14KB)
  • 住宅改修における事前承諾書(入院中・認定申請中用)PDFファイル(149KB) ワードファイル(26KB)

軽度者の福祉用具貸与、総合事業、過誤

  • 福祉用具貸与における医師の所見(軽度者の福祉用具貸与)PDFファイル(106KB) ワードファイル(21KB)
  • 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(総合事業)PDFファイル(114KB) ワードファイル(23KB)
  • 基本チェックリスト(総合事業)PDFファイル(189KB)ワードファイル(32KB)
  • 介護給付費過誤申立依頼書PDFファイル(75KB) ワードファイル(20KB)
  • 介護給付費過誤申立内訳書PDFファイル(103KB) ワードファイル(17KB)

高齢者福祉関係  

介護保険保完事業・虚弱高齢者事業関係
  • 介護保険補完事業利用申請書 PDFファイル(104KB)
  • 介護保険補完事業調査票(ケアマネジャー用PDFファイル(116KB)
  • 介護保険補完事業利用変更(廃止)届PDFファイル(27KB)  ワードファイル(37KB)
  • 徘徊感知器利用申請書PDFファイル(50KB) ワードファイル(55KB)
  • 徘徊感知器利用変更(廃止)届PDFファイル(36KB) ワードファイル(37KB)
  • ごみ収集サポート事業利用兼介護区分状態等調査同意書ワードファイル(18KB)
地域行事・支えあい関係
  • 地域敬老行事開催奨励金交付申請書PDFファイル(89KB) ワードファイル(34KB)
  • 地域敬老行事開催奨励金対象者名簿PDFファイル(87KB) ワードファイル(59KB)
  • 幕別町高齢者見守りネットワーク協力機関申請書PDFファイル(63KB)ワードファイル(29KB)
  • 幕別町高齢者等SOSネットワーク事業協力機関登録申請書PDFファイル(52KB)ワードファイル(42KB)

 

公営住宅関係  

臨時職員登録関係 (両面印刷でお願いします)  

  • 臨時職員登録申込書(※総務課提出用)PDFファイル(47KB) ワードファイル(22KB)
  • 臨時職員登録申込書(※こども課・保健課保健福祉係提出用)PDFファイル(98KB) ワードファイル(66KB)
  • 臨時職員登録申込書(※教育委員会提出用)PDFファイル(107KB)  エクセルファイル(43KB)
  • 臨時職員登録申込書(※ふるさと味覚工房、試験圃場、町営牧場用)PDFファイル(374KB) ワードファイル(20KB)
  • 嘱託徴収員申込書PDFファイル(29KB) ワードファイル(60KB)

公区活動関係  

附属機関委員関係

情報公開請求

排水設備指定工事店及び責任技術者登録関係

  • 様式第1号(第4条、第8条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第1号の2(第4条関係)ワードファイル(18KB)
  • 様式第2号(第4条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第4号(第5条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第5号(第9条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第6号(第9条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第7号(第14条、第17条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第9号(第15条関係)ワードファイル(19KB)
  • 様式第10号(第15条関係)ワードファイル(19KB)

その他  

アンケートにご協力ください

よりよいホームページとするために、みなさまのご意見をお聞かせください。

質問:このページの情報は役に立ちましたか?
質問:このページの情報は見つけやすかったですか?
質問:その他のご意見・ご要望をお聞かせください。
なお、ご意見等へのご回答は、致しませんのでご了承ください。また、暗号化して通信されませんので、個人情報等のご記入はご遠慮ください。



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