１．対象

1. 中学３年生相当の年齢の方
2. 高校３年生相当の年齢の方

２．自己負担金

1,300円（接種は１回のみです。）

3.対象期間

10月１日～翌年２月28日接種分まで（休診日除く）

4.受診方法

町内指定医療機関で受ける場合

【予防接種の流れ】

1. 予防接種の予約をする。
2. 事前に送付されている予診票と年齢・住所を証明できるもの（健康保険証など）を医療機関窓口へ提出する。
3. 予防接種を受ける。
4. 自己負担金〔1,300円〕を支払う。

【町内指定医療機関】

病院名	住所	電話
景山医院	幕別町錦町117番地	0155-54-2350
緑町クリニック	幕別町緑町21番地の55	0155-54-6900
おち小児科医院	幕別町札内新北町４番地の１	0155-56-5522
札内北クリニック	幕別町札内共栄町19番地の５	0155-20-7750
さつない耳鼻咽喉科	幕別町札内北栄町２番地の15	0155-21-4187
十勝の杜病院	幕別町千住193番地の４	0155-56-8811
忠類診療所	幕別町忠類幸町11番地の１	01558-8-2053

※札内北クリニックは通院者のみの接種となります。

町外医療機関で受ける場合

申請に必要な書類があります。書類がない場合は払い戻しの手続きができませんのでご了承ください。
予防接種を受ける前に申請書類について役場窓口（役場保健課、札内支所、忠類総合支所、ふれあいセンター福寿）で確認してから受けることをおすすめしています。

申請受付期間

令和３年３月31日まで（※令和３年２月28日接種分まで）

【予防接種の流れ】

1. 予防接種の予約をする。
2. 事前に送付されている予診票を記入し、医療機関窓口へ提出する。
3. 予防接種を受ける。
4. 費用の全額を医療機関に支払う。（医療機関によって金額は異なります。）
5. 役場窓口（役場保健課、札内支所、忠類総合支所、ふれあいセンター福寿）で助成の申請を行う。
6. 接種費用から自己負担金額（1,300円）を引いた額が口座に振り込まれる。

【申請時に必要なもの】

• 領収書（医療機関発行のもの）※「インフルエンザワクチン」または「インフルエンザ予防接種」と書いてあることが必要です。
• インフルエンザ予防接種済証（医療機関発行のもの）
• 振込を希望する口座の通帳
• 幕別町任意インフルエンザワクチン接種費用助成申請書（役場窓口に準備しています。）
  ＜記入例＞

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