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介護保険認定情報の開示請求について

ケアマネージャー(介護支援専門員)等が介護サービス計画を作成する場合、または本人(家族等)が施設入所に伴う手続き等で被保険者の要介護認定に係る資料が必要な場合は、「要介護認定等情報提供申請書」を提出してください。

情報提供を請求することができる者

  • 本人又は法定代理人
  • 本人の親族
  • 指定居宅介護支援事業者
  • 居宅サービス事業者  
    ・介護保険施設
    ・医師又は調査員

提供する情報

  •   認定調査票
  •   主治医意見書 (医師の同意が必要になる場合がありますので、提供に時間を要する場合があります。)
  •   要介護等認定結果

情報提供の請求方法

  請求者は次に記載の書類を保健課介護保険係に持参又は郵送する(FAX不可)
  ①要介護認定等情報提供申請書(「申請書ダウンロード」内の「介護保険関係」にあります)
  ②(郵送での返送を希望する場合)返信用封筒(返送先住所氏名を記載の上、切手を貼る) 

費用負担

  無料

遵守事項

下記の遵守事項が守られない場合は、今後情報の提供はできなくなることをご了承願います。

  1. 提供を受けた情報は、申請事由以外の目的には使用しないこと。
  2. 提供を受けた情報により知り得た内容は、他に一切漏らさないこと。
  3. 資料の写しにより情報の提供を受けたときは、当該資料の写しの漏えい、改ざん、滅失、き損等がないよう特に厳重な取扱いをすること。
  4. 資料の写しにより情報の提供を受けた場合で、当該資料の写しを保有する必要がなくなったときは、責任をもって確実に、かつ速やかに当該資料の写しを破棄すること。
  5. 資料の写しにより情報の提供を受けた場合で、本人又は幕別町から当該資料の写しの提示、提出又は返還を求められたときは、速やかにこれに応じること。

このページの担当は

保健課 介護保険係
〒089-0692 北海道中川郡幕別町本町130番地1
電話 0155-54-3812 / FAX 0155-54-3839
(土日・祝日を除く平日の午前8時45分から午後5時30分)

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