次に該当する場合で、被保険者の要介護認定に係る資料が必要なときは、「要介護認定等情報提供申請書」を提出してください。

• ケアマネージャー（介護支援専門員）等が介護サービス計画を作成する場合
• 本人（家族等）が施設入所に伴う手続き等で必要な場合

情報提供を請求することができる方

• 本人または法定代理人
• 本人の親族
• 居宅（介護予防）サービス計画依頼届出書に記載されている指定居宅介護支援事業者
• 本人と契約を締結し、または契約を予定している居宅サービス事業者または介護保険施設
• 本人が入所申込みを行っている、または行う予定の介護保険施設
• 本人の主治医意見書を作成した医師または認定調査に従事した調査員

提供する情報

• 認定調査票
• 主治医意見書
  （医師の同意が必要な場合がありますので、提供に時間を要することがあります。）
• 要介護等認定結果

情報提供の請求方法

請求者は、要介護認定等情報提供申請書を保健課介護保険係に持参又は郵送してください。（ＦＡＸ不可）

要介護認定等情報提供申請書（PDF(138KB)・Word(20KB)） （郵送での返送を希望する場合）返信用封筒 ※返送先住所氏名を記載のうえ、切手を貼ってください。

費用負担

無料です。
※このページに記載した理由以外で申請する場合は所定の手数料がかかります。

遵守事項

下記の遵守事項が守られない場合は、今後情報の提供はできなくなることをご了承願います。

1. 提供を受けた情報は、申請事由以外の目的には使用しないこと。
2. 提供を受けた情報により知り得た内容は、他に一切漏らさないこと。
3. 資料の写しにより情報の提供を受けたときは、当該資料の写しの漏えい、改ざん、滅失、き損等がないよう特に厳重な取扱いをすること。
4. 資料の写しにより情報の提供を受けた場合で、当該資料の写しを保有する必要がなくなったときは、責任をもって確実に、かつ速やかに当該資料の写しを破棄すること。
5. 資料の写しにより情報の提供を受けた場合で、本人又は幕別町から当該資料の写しの提示、提出又は返還を求められたときは、速やかにこれに応じること。

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