第１号様式（第４条関係）

幕別町長　　　　　様

年　　月　　日申請
希 望 金 融 機 関 名		申請人	住所		
			氏名	※	
		電話
番号	　　―	
改造基数	基	借入希望額	円	
改造場所		
施工業者		
連帯保証人	住　所			
	氏　名　　　　　　　　※	電話番号		

建築物所有者の
同意	水洗便所改造等工事の施工に同意する。

年　　月　　日

所有者　住　所
氏　名　　　　　　　※	
※　注意事項
１　住民税・固定資産税の納税証明書を添付すること。
２　申請人が建築物の所有者でない場合は、所有者の同意を受けること。
３　この申請書は、工事見積書と併せて提出すること。
４　※印については、本人（代表者）が手書きできない場合は、記名押印してください。