様式第１号（第５条関係）
水洗便所改造等補助金交付申請書
設置場所	幕別町　　　　　町　　　番地	
使用者		
便器数	大便器　　個、兼用便器　　個	
工期	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
施工業者名		
幕別町水洗便所改造等補助規則による補助金の交付を受けたいので申請します。

年　　月　　日

幕別町長　　　　　様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　
※本人（代表者）が手書きできない場合は、記名押印してください。