様式第１号（第４条関係）
幕別町身体障害者用自動車改造費助成申請書

年　　月　　日

幕別町長　様

申請者　住　所　幕別町
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（生年月日　　　　年　　月　　日）

幕別町身体障害者用自動車改造費助成事業実施要綱により改造費の助成を申請します。
なお、助成要件の決定のため、市町村民税等の課税状況を税務関係当局に報告を求めることに同意します。

記

１　所有者（使用者）氏名　　申請者に同じ

２　障害の程度　　傷害名

傷害等級　　　　　　種　　級
障害者手帳番号

３　職　業

４　自動車の改造が社会復帰に必要な理由

（添付書類）
１　改造を行う業者の見積書（改造する自動車の車名、型式、車台番号並びに改造箇所及び経費を明らかにしたもの）
２　自動車運転免許証の写し