様式第１号（第４条関係）
幕別町身体障害者自動車運転免許取得費助成申請書

年　　月　　日

幕別町長　様

申請者　住　所　幕別町
氏　名
（生年月日　　　　年　　月　　日）

幕別町身体障害者自動車運転免許取得費助成事業実施要綱により取得費の助成を申請します。

記
１　障害程度
傷害名
傷害等級　　　　　　　　種　　級
障害者手帳番号　　　　　　　　号

２　職　業

３　教習を受けようとする自動車教習所の所在地及び名称

４　教習開始予定期日及び終了予定期日
・開始　　　　　　年　　月　　日
・終了　　　　　　年　　月　　日

（添付書類）自動車教習所が発行した在学証明書