第１号様式（第４条関係）
幕別町特定疾患患者等通院交通費助成認定申請書
年　　月　　日
幕別町長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　
電　話
次のとおり、特定疾患に対する医療を受けるため、医療機関への通院に要した交通費について、助成くださるよう申請いたします。
記
通院者氏名		生年月日	年　　月　　日生	
通院医療
機関名		身体障害者
手帳所有状況	無・有（　　種　　級）	
	
	汽車賃	バス賃	自家用車	航空賃	
月分	円	円	円	円	
月分	円	円	円	円	
月分	円	円	円	円	
合　　計	円	円	円	円	
申請金額総計	※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※印欄は記入しないこと。　　　　　
◎　別紙交通費所要額積算表を記入のうえ添付してください。
◎　各年度の初回申請時には、「特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券の写し」を提出してください。
◎　医師が介護を必要と認めた場合、各金額欄に介護者分を含めて記入してください。
◎　身体障害者手帳の所有により、汽車賃、バス賃、航空賃の割引を受けることができる場合は、割引後の金額を記入してください。
◎　入院及び退院は、通院に含まれません。
裏面あり

（裏面）
※初めて申請する方、前回申請時より変更のあった方のみ記入してください。
①　通院(所)する際の通常の行程図を記入してください。
記入例
その１　自宅～（自家用車で５㎞）～幕別駅～（汽車）～帯広駅～（徒歩）○○病院（帰りは、この逆です。）
その２　自宅～（徒歩）～○○バス停～（バス）～○○バス停～（徒歩）～○○病院（帰りは、この逆です。）	

	
	
②　自家用車を利用した方は、利用区間を図示してください。

																	

																	

																	

																	

																	

																	

																	

③　助成金の振込先を指定してください。
口座振込先	（　　　　　　　　　　　　　　　　）本店・支店・本所・支所	
	口　座　種　別	普通・当座（○で囲んでください）	
	口　座　番　号								右詰で記入してください。	
	口座名義人	（申請者名と一致のこと）	

交通費所要額積算表（特定疾患患者等通院用）
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

裏面あり

年　　　月から　　　月分
月　日	汽車賃	バス賃	自家用車	タクシー代	
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
小　計	円	円	円	円	
月　日	汽車賃	バス賃	自家用車	タクシー代	
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
／	行き	円	円	(　   )km×10円＝　　　　円	円	
	帰り					
小　計	円	円	円	円	
合　計	円	円	円	円	
※　医師が介護を必要と認めた場合、各金額欄に介護者分を含めて記入してください。
※　身体障害者手帳の所有により、汽車賃、バス賃、航空賃の割引を受けることができる場合は、割引後の金額を記入してください。

第２号様式（第４条関係）
幕別町特定疾患患者等通院証明書

通院者　住　所
氏　名

上記の者について、次のとおり当院に通院したことを証明する。

記
　　　　年　　月分

通院回数　　　　回	通　　院　　日	１	２	３	４	５	６	７	８	
		９	10	11	12	13	14	15	16	
		17	18	19	20	21	22	23	24	
		25	26	27	28	29	30	31		

　　　　年　　月分

通院回数　　　　回	通　　院　　日	１	２	３	４	５	６	７	８	
		９	10	11	12	13	14	15	16	
		17	18	19	20	21	22	23	24	
		25	26	27	28	29	30	31		

　　　　年　　月分

通院回数　　　　回	通　　院　　日	１	２	３	４	５	６	７	８	
		９	10	11	12	13	14	15	16	
		17	18	19	20	21	22	23	24	
		25	26	27	28	29	30	31		
記
※　通院した日に医療機関印を付してください。
※　入院及び退院は、通院に含まれません。
通院に介護が必要と認める
場　合、そ　の　理　由		
年　　月　　日

医療機関名
医師又は事務長名　　　　　　　　印