第７号様式（第６条第１項関係）

年　　月　　日

幕別町選挙管理委員会委員長　様

公職の候補者等の氏名　　　　　　　　　　　
後援団体にあっては後　　
援団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日何選挙の公職の候補者等（公職の候補者等　　に係る後援団体）であることをやめたので、政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する事務取扱規程第６条第１項の規定により、届け出ます。

備考　公職の候補者等本人又は後援団体の代表者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、公職の候補者等本人又は後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。