様式第３号（第７条関係）
配置予定技術者調書
　年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（共同企業体名）　　　　　　　　　　　　　
１　監理技術者
会社名（構成員）	

	

技術者氏名	

	

法令による資格免許等
(取得年月日、登録番号等)	

	

生年月日	

	

工事等の経歴	
工事等名	

	

発注者	

	

工事等場所	

	

契約金額	

	

工期(履行期間)	

	

従事職務	

	

２　主任技術者
会社名（構成員）	

	

技術者氏名	

	

法令による資格免許等
(取得年月日、登録番号等)	

	

生年月日	

	

工事等の経歴	
工事等名	

	

発注者	

	

工事等場所	

	

契約金額	

	

工期(履行期間)	

	

従事職務	

	

３　その他
会社名（構成員）	

	

営業所の専任技術者	

	

注１　監理技術者にあっては、監理技術者資格者証及び講習修了証の写しを添付すること。
　２　配置予定技術者は、申請日以前に３カ月以上の雇用関係にあるものとし、その事実が確認できる書類（健康保険被保険者証の写しなど）を添付すること。