様式第２号（第４条関係）

功　績　調　書（個　人　用）

本　　籍

現　住　所　　幕別町

ふりがな
氏　　名

年　　月　　日生（　　歳）

（又は団体名）

１　性　行
（人格、信用状況）

２　事　項
⑴　要　旨

⑵　内　容