様式第１号（第４条関係）

推　　　　薦　　　　書

年　　月　　日

幕別町長　　　　　様

氏　名　　　　　　　　

　令和８年度幕別町　　　　　　賞受彰候補者の推薦について

次のものは、永年にわたり　　　　　　　　に貢献し、功績顕著であると認められますので、幕別町　　賞を授与下さるよう推薦します。

記

主な公職名等

ふりがな
氏　　名

年　　月　　日生（　　歳）

（又は団体名）

現　住　所

職業又は勤務先