受付印

様式第1号（第3条関係）

幕別町小規模修繕契約希望者登録申請書

　　年　　月　　日

受付番号

　　幕　別　町　長　　様
郵便番号	　	　〒	　	　	　	　	　	　	　	
住　　　所	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
商号又は名称	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	
代表者職名	　	　	　	フリガナ	　	　	　	申請印	
	　	　	　	氏　　名	　	　	　	　	
電話番号	　	　	　	FAX番号	　	　	　	　	
資本金	　	　	　	携帯電話
番　　　号	-	-	　	　	
（法人の場合）	　	　	　		（緊急時、夜間・休日等対応可能な場合）	　	

幕別町が発注する小規模修繕契約に登録したいので、関係書類を添えて申請します。
なお、この記載事項は、事実と相違ないことを誓約いたします。

従業員数	　	　	　							

	登　録　希　望　業　種
営業実績があり履行できるものの番号を○で囲む。※その他の場合は具体的に記入する。	
業種区分	土　木	1 道路修繕　　2 舗装　3 道路安全施設　4 河川修繕　5 遊具修繕
6 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	建　築	1 木造建築物修繕　2 プレハブ　3 日除け・庇　4 フェンス・門扉・手摺　5 屋根葺き替え
6 外壁板・スレート　7 モルタル・タイル　8 塀・ブロック・レンガ　9 外壁屋根防水
10 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
	内　装	1 内部木造･棚･家具修繕　2 建具･障子･襖　3 サッシ･シャッター･網戸　4 間仕切り･トイレブース
5 クロス・床材張り　6 カーテン・ブラインド　7 畳　8 その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
	設　備	1 電気配線　2 電気器具取替修理　3 放送機器　4 空調機器・ボイラー　5 受水槽・高架水槽
6 水道機器・便器・浴槽　7 浄化槽　8 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	造　園	1 簡易な植栽　2 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	塗　装	1 看板　2 壁塗装　3 遊具塗装　4 案内板　5 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	ガラス	1 ガラス取替　2 飛散防止フィルム　3 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	その他	1 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
資格・許可等を有する場合は、
その種類と名称等		

注1　申請印について　見積書や請求書等に使用する印鑑となります。
　　　　法人：代表者印を使用してください。
　　　　個人：実印でなくても結構ですが、ゴム等変形しやすい材質のものや量販されている印鑑は、避けてください。
　2　申請に当たっては、次の書類を添付してください。
　　(1)　　町税の納税証明書　　滞納がないことの証明
　　(2)　　資格、許可等　　希望業種の履行に際して資格・許可等が必要なものについては、その資格・許可等を
　　　　 受けていることを証明する書類の写し。
　　(3)　　履歴事項全部証明書（法人の場合）、代表者の住民票抄本と身分証明書（個人の場合）
　　(4)　　振込先口座登録書
　3　この申請に伴う登録有効期間は、２年間であり、その後新たに申請する必要がありますので、
　　ご留意願います。(幕別町小規模修繕契約希望者登録要領第5条の規定による。)