様式第２号（第７条関係）
同種工事等施工実績書

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（共同企業体名）　　　　　　　　　　　　　

記
工事等名	

発注者	

工事等場所	

契約金額	
　　　　　　　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　　　　　　円	

工期(履行期間)	
　　年　月　日～　　年　月　日	
　　年　月　日～　　年　月　日	

受注形態	
（出資比率　　％）	
（出資比率　　％）	

工事等概要等	

備考	

	
注１　対象工事等と同種かつ同規模の工事等で元請として施工した実績（完成したものに限る）を記載すること。
　２　共同企業体の場合は、構成員ごとに作成すること。
　３　共同企業体の構成員として施工した場合は、備考欄に共同企業体の名称を記載し、協定書及び附属協定書の写しを添付すること。
　４　記載した工事等の契約書の写しを添付すること。
　５　受注形態は、単体、特定共同企業体、経常共同企業体の別を記載し、共同企業体の場合は、出資比率も記載すること。
　５　工事等概要等欄には、構造、規模、寸法、数量等を記載すること。