様式第１号（第７条関係）

幕別町スクールバス利用申請書

　　年　　月　　日

幕別町教育委員会教育長　様

住　所　幕別町　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　

スクールバスを利用したいので、幕別町スクールバスの住民利用に関する要綱第７条の規定により申請します。
記
１　行政区名：

２　利用路線名：

３　乗車を希望する位置：
※登校便に乗車する場合の、乗車希望位置を記入してください

４　下車を希望する位置：
※登校便に乗車した場合の、下車希望位置を記入してください。