Title: 件名
Author: 幽霊
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Company: 制作技術部

第１号様式（第４条関係）
幕別町心身障害児通所交通費助成認定申請書
年　　月　　日
幕別町長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　
通所者との関係
電話番号
下記のとおり、心身障害児の機能回復訓練のため、施設への通所に要した交通費について、助成くださるよう申請いたします。
通所者氏名 | | 生年月日 | 年　　月　　日生
通所施設名 |

身体障害者手帳所有状況

無・有（　　　　　種　　　　　級）
手番号
北海道（　　）　　　　　号

療育手帳所有状況

無・有（　Ａ　・　Ｂ　）
手帳番号
第一種・第二種　　Ａ・Ｂ

精神障害者保健福祉手帳所有状況
福祉手帳
所有状況

無・有（　　　級）
手帳番号
北海道　　　　　号

| 汽車賃 | バス賃 | 自家用車 | 送 迎 車 等
月分 | 円 | 円 | 円 | 円
月分 | 円 | 円 | 円 | 円
月分 | 円 | 円 | 円 | 円
合　計 | 円 | 円 | 円 | 円

◎　各合計欄は、幕別町心身障害児通所証明書（第２号様式）の交通費所要額積算表中の各「合計」欄の金額とそれぞれ一致します。
◎　障害者手帳の所有により、汽車賃、バス賃の割引を受けることができる場合は、割引後の金額を記入してください。
◎　介護者が付き添いした場合、「汽車賃」、「バス賃」の各欄に本人分と保護者分を含めて記入してください。

| 申請金額総計 | ※　　　　　　円
※印欄は、記入しないこと。　　　
口座振込先 | （　　　　　　　　　　　　　　　　　）本店・支店・本所・支所
| 口座種別 | 普通・当座　　　　　　　（〇で囲んでください。）
| 口座番号 | | | | | | | | 右詰めで記入してください。
| 口座名義人 | （申請者名と一致のこと）
裏面あり

（裏面）
交通費申請額積算表の内訳

通所する際の通常の行程図を記入してください。

記入例
その１　自宅～（自家用車で５km）～□□施設（帰りは、この逆です。）
その２　自宅～（徒歩）～□□バス停～（バス）～幕別□□バス停～（徒歩）□□施設（帰りは、この逆です。）
その３　自宅～（自家用車）～幕別駅～（汽車）～帯広駅～（バス）～□□施設（帰りは、この逆です。）

自家用車を利用した方は、利用区間を図示してください。

第２号様式（第４条関係）
幕別町心身障害児通所証明書
年　　月　　日
通所者氏名 | | 住　所 | 幕別町
上記の者について、次のとおり、当施設に通所したことを証明する。
施 設 名
施設長名　　　　　　　　印
| | 年 | | 月分
交通費所要額積算表（申請者が記入のこと。）
通所日に押印願います。 | | 汽車賃（円） | バス賃（円） | 自家用車（円） | 送迎車等 （円）
１日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
２日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
３日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
４日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
５日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
６日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
７日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
８日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
９日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
１０日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
１１日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
１２日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
１３日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
１４日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
| 小計 | 円 | 円 | 円 | 円

| | 汽車賃（円） | バス賃（円） | 自家用車（円） | 送迎車等 （円）
１５日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
１６日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
１７日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
１８日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
１９日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
２０日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
２１日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
２２日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
２３日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
２４日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
２５日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
２６日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
２７日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
２８日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
２９日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
３０日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
３１日 | 印 | | 行き | | | （　　）㎞×10＝ |
| | | 帰り | | | （　　）㎞×10＝ |
| 小計 | 円 | 円 | 円 | 円
| 合計 | 円 | 円 | 円 | 円
| 総　　額 | 円
□　交通費の助成を受ける方は、本書を施設に提出し、通所したことの証明をもらってください。
□　身体障害者手帳などを所有し、汽車賃やバス賃の割引を受けることができる場合は、割引後の金額を記入してください。
□　介護者が付き添いした場合は、「汽車賃」や「バス賃」の欄に本人分と介護者分を含めて記入してください。
□　１月～３月分は４月10日、４月～６月分は７月10日、７月～９月分は10月10日、10月～12月分は翌年１月10日までに、役場へ提出ください。